Česká společnost pro léčbu rány sdružuje nemocniční i ambulantní lékaře a sestry, pracovníky domácí péče, vědecké pracovníky a další zainteresované členy usilující o zkvalitňování péče o chronické rány a defekty podle nejnovějších poznatků EBM.
Hlavní diskutovaná témata
Cílem této multidisciplinární odborné akce bylo představení péče o pacienta s ránou napříč zdravotnickým systémem. Tradičně se program zabýval problematikou léčby diabetické nohy a onkologických ran, komplexní péčí o dekubity, využitím nových technologií a materiálů v péči o nemocné s ránou, aktuálními trendy v právu a legislativě a dalšími tématy. Za zmínku stojí přednáška docenta Erkina Aydina, který seznámil zdravotníky s možnostmi využití kmenových buněk v hojení ran. Odborný program zahrnoval mimo hlavní sdělení tři desítky workshopů, v nichž si účastníci akce mohli prohloubit praktické dovednosti v oblasti léčby ran.
Faktory vzniku chronické rány
Hojení rány je proces, k němuž dochází po vzniku rány a který probíhá v několika fázích. Léčba ran vyžaduje správnou a multioborovou péči, neboť hrozí riziko stagnace hojení v některé z jeho fází a přechod do chronicity. K faktorům, jež přispívají k rozvoji chronické rány, patří špatný krevní oběh, infekce, edém, nedostatečná výživa nebo opakované trauma rány. Často jde o kombinaci více faktorů současně, přičemž hojení významně ovlivňuje i celkový stav pacienta a komorbidity.
V následujících příspěvcích přinášíme vybrané poznatky, které zazněly v průběhu kongresu, často právě k problematice obtížně se hojících ran.
MUDr. Andrea Skálová
redakce proLékaře.cz
Klinické doporučené postupy v léčbě ran
Významu klinických doporučených postupů (KDP) v léčbě ran a jejich aktuální podobě i rezervám v jejich využití v praxi se věnoval MUDr. Jan Stryja, Ph.D., z Nemocnice Třinec.
Význam KDP
KDP představují důležitý nástroj moderní zdravotní politiky. Správně vytvořené KDP si lze představit jako závazný metodický postup vycházející z medicíny založené na důkazech, podle kterého zdravotničtí profesionálové postupují při řešení konkrétního zdravotnického problému v procesu diagnostiky a léčby.
KDP se vyvíjejí od začátku tohoto tisíciletí a jsou součástí Národního portálu klinických doporučených postupů. Sloužit by měly nejen zdravotníkům, ale i dalším uživatelům zapojeným do procesu péče (zdravotní pojišťovny, veřejní činitelé, státní instituce…) a přispívat k šíření nejlepší dostupné klinické praxe.
Stávající nedostatky a rezervy v praxi
Pro oblast léčby rány je k dispozici několik KDP (nehojící se rány, dekubity, syndrom diabetické nohy…). Dr. Stryja poukázal na některé nedostatky spojené s podmínkami pro léčbu nebojících se ran v Česku. Jedním z nich je preskripční omezení, které neumožňuje předepisovat potřebné pomůcky a prostředky všemi zainteresovanými profesionály v oblasti péče o rány. Dále je třeba vymezit kompetence jednotlivých zdravotnických pracovníků dle platné legislativy. KDP by do budoucna měly pomoci a vést ke zlepšení péče, avšak jak upozornil přednášející, právní vymahatelnost je v tomto ohledu sporná.
Účelné využití technologií ke snížení výskytu SSI
Jak s pomocí moderních technologií a individualizovaného přístupu snížit výskyt infekcí v místě operační rány (SSI – surgical site infections) shrnula ve svém příspěvku v rámci bloku workshopů podporovaného společností HARTMANN-RICO předsedkyně České společnosti pro léčbu rány doc. MUDr. Lenka Veverková, Ph.D.
V úvodu na klinické fotodokumentaci demonstrovala skutečnost, že každá rána je jiná, stejně jako je jiný každý pacient, což vyžaduje individuální přístup s výběrem vhodného krytí. Znalosti a respektování kritérií a doporučených postupů jsou v rozhodování neméně důležité.
Prevalence SSI a rizikové faktory jejich vzniku
SSI jsou nejčastějšími infekcemi spojenými se zdravotní péčí. Prodlužují hospitalizaci, zvyšují riziko dalších výkonů i riziko úmrtí. Do 30 dnů od výkonu přitom zdravotník zodpovídá za průběh pooperační rány. Nejčastěji je vykazována dg. T81.4 – infekce spojená se zdravotní péčí. Z analýzy dat od 33 741 pacientů hospitalizovaných na I. chirurgické klinice LF MU a FN u sv. Anny v Brně v období 1/11 až 12/21 vyplynulo, že SSI se rozvinuly u 3 % pacientů.
Mezi rizikové faktory SSI patří věk pacienta, přítomnost komorbidit, ale také délka operačního výkonu. Ukazuje se, že kritický čas je 107 minut, přičemž při delší době výkonu se významně zvyšuje riziko SSI – u 58 % pacientů vznikne SSI. Doba hospitalizace se přitom prodlouží 4násobně, což je spojeno se 4násobnými náklady na péči. Jak připomenula docentka Veverková, přítomnost infekce v operační ráně je spojena s vyšším rizikem exitu. Prevence SSI je důležitá, avšak stále se na ni nedostatečně myslí a není hrazena ze zdravotního pojištění.
Možnosti předcházení SSI
Výskyt SSI lze ovlivnit předoperačně, perioperačně i pooperačně. Za zmínku ze souboru opatření stojí například doporučení neholit pacienta před operací nebo nepřerušovat imunosupresivní terapii. Problémem je antibiotická profylaxe, která nebývá standardně zdokumentována. Perioperačně se doporučuje nepoužívat adhezivní incizní fólie, u nichž se prokázalo, že nesnižují výskyt infekce. Naopak se doporučuje používat šicí materiály s antibakteriální úpravou. Po operaci se nemá prodlužovat antibiotická profylaxe, naopak se má zajistit oxygenace a nedoporučuje se používat vlhké krytí ihned po operaci.
V rámci preventivních opatření u SSI je potřeba se opírat o nové doporučené postupy péče o ránu v místě chirurgického výkonu z roku 2022, které vycházejí z guidelines Světové zdravotnické organizace (WHO). Součástí je karta pacienta, který má být edukován o možnosti vzniku SSI a odpovídající následné péči.
Možnosti řešení vzniklého problému
Rány se rozdělují do několika kategorií (čistá, kontaminovaná, nečistá), přičemž každá kategorie vyžaduje jiný přístup a jiné krytí. Docentka Veverková konstatovala, že na trhu je v současnosti k dispozici velké množství různých krycích materiálů, avšak při výběru je třeba brát v úvahu též ekonomické náklady a není třeba dávat „všechno všem“. Například podtlakovou terapii (NPWT) v kombinaci s antimikrobiálním krytím je vhodné vyhradit jen pro nejrizikovější pacienty. Výběr krytí se přizpůsobuje typu rány a stavu pacienta. Platí také pravidlo, že čím méně převazů, tím lépe.
Závěr
V závěru svého vystoupení přednášející zdůraznila povinnost implementovat do praxe nové doporučené postupy péče o ránu a vyzdvihla význam vedení fotodokumentace klinických případů i souvisejících statistik. Cílem péče o ránu je ovlivnit všemi prostředky riziko infekce a snížit tak výskyt SSI.
Komplexní přístup v hojení ran
Význam komplexní péče o ránu a zkušenosti z vlastní ambulantní praxe představila PhDr. Adéla Holubová, Ph.D., z DiaPodi care.
Mezi nehojící se rány se řadí bércové vředy, dekubity, syndrom diabetické nohy, rány na podkladě ischemické choroby dolních končetin, popáleniny, dehiscence operačních ran a onkologické rány.
Fázové hojení
Ve většině případů se v léčbě rány využívá tzv. fázové hojení. Tento postup vede ke snížení počtu převazů, redukci bolesti, rychlejšímu čištění rány včetně ovlivnění zápachu, snížení spotřeby analgetik, zkrácení doby léčení, snížení nákladů na péči a zvýšení kvality života pacientů.
Pro zajištění fázového hojení je třeba volit vhodné materiály. Zorientovat se však v široké nabídce krytí (na českém trhu je nabízí více než 50 firem) není snadné. Přednášející tak doporučuje používat základní materiál. Vyjdeme-li z nabídky Hartmann-Rico, pak jde o HydroClean Solution, Hydrosorb gel, HydroTac, Resposorb a Atrauman, a to nejlépe ve 3 krocích: 1. HydroClean Solution, 2. HydroClean, 3. HydroTac. Je třeba vést v patrnosti, že antiseptické roztoky mají své neodmyslitelné místo v péči o ránu a jsou indikovány z důvodu hygieny rány a terapie rané infekce. Současně dr. Holubová upozornila na skutečnost, že zdánlivá macerace rány při používání Hydrocleanu je ve skutečnosti potřebná hyperhydratace okolí rány.
Zkušenosti z praxe
Efekt přípravků dále demonstrovala na kazuistikách z vlastní praxe. Šlo například o mladého muže s mnohačetnými ranami, které vznikly při nehodě na motorce během rozlučky se svobodou. V léčbě byly použity HydroClean, HydroSorb gel, Cutimed, Sorbact Gel a HydroTac. Během týdne pozorováno výrazné zlepšení, pacient se mohl v uspokojivém stavu oženit. Léčba přitom probíhala ve velkých letních vedrech a bylo obtížné udržet vlhkost v ráně, která je nezbytná pro dobré hojení. Z tohoto důvodu byla použita výše uvedená kombinace přípravků. Důvody výběru je ovšem nezbytné uvést ve zdravotní dokumentaci, čímž se zjednodušuje schválení revizním lékařem.
Pro účely hydroterapie se osvědčila kombinace HydroClean + HydroTac. Zde přednášející uvedla úspěšný efekt kombinace u pacientky s onkologickou nekrotickou ranou. Nemohla být použita anestezie a zvolená léčba umožnila vyhnout se chirurgické nekrektomii. Kombinace je výhodná také z toho důvodu, že převaz je jednoduchý a pacienti jej mohou provádět sami v domácím prostředí.
Závěr
Pohledem na různá pojetí štěstí a poselstvím, že „čistit je třeba nejen rány, ale i hlavu“, zakončila workshopový blok psycholožka a sexuoložka doc. PhDr. Laura Janáčková, CSc.
Jak prezentovala na světových osobnostech a konceptech, napříč historií se setkáváme s různými definicemi štěstí. Hledání a snaha o udržení štěstí se tak může podobat hledání bájného svatého grálu.
Pojem štěstí nacházíme snad ve všech kulturách, náboženských školách a filozofických hnutích. Jeho obraz i cesta k němu se proměňuje s dobou a převládajícím světonázorem. Štěstí v dávné historii má například podobu veselení, takže lze mluvit o štěstí hedonistickém, jindy je štěstí chápáno jako přízeň osudu. Jednou je předvídatelné, jindy nahodilé, vzápětí pak podmíněné. Někteří mudrci jej vidí ve zbavení se očekávání, další ve vzpomínkách. Jedni radí užívat slasti, druzí doporučují askezi. Štěstí se symbolicky zobrazuje v umění, nachází své místo v písních, učených knihách i beletrii, později se stává předmětem vědeckého zkoumání. Hledají se molekuly štěstí a šťastné lokality, popisován je vztah štěstí k sociálnímu postavení či příjmu.
A jak si zajistit štěstí v současném životě? Na to Laura Janáčková odpovídá prostřednictvím moderní pozitivní psychologie. Jdi ven a udělej někomu radost, navlékej malé, drobné korálky štěstí a nezapomínej ani na to, co odjakživa hýbe světem – lidské vztahy.